[별지 제4호서식]
부 가 통 신 사 업 신 고 서					처리기간
					즉 시
신고인	상호 또는 명칭										전 화 번 호
	성명(대표자)										주민(법인) 등록번호
	주소 (주된 사무소)
	종 업 원						명				자 본 금		백만원
	홈페이지주소
	담당자			성명				전화번호				전자우편주소
제공 역무		명 칭					내 용
｢전기통신사업법｣ 제21조 및 동법 시행규칙 제13조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 체신청장 귀하
수수료					없 음
구비서류			민원인 제출서류							담당공무원 확인사항(민원인 제출생략)
			2. 통신망구성도(새로운 유형의 부가통신역무를 신고하는 경우로서 관할 체신청장이 필요하다고 인정하여 요구하는 경우에 한합니다) ※ 제공역무의 내용과 관련하여 필요한 경우 별지로 제출할 수 있습니다.							1. 법인등기부등본(법인의 경우에 한하며, ｢전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률｣ 제21조제1항의 규정에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류에 갈음할 수 있습니다) 1부.
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))